VÉRTIGO PERIFÉRICO


VÉRTIGO PERIFÉRICO
Ante un paciente con un episodio o varios de vértigo, la primera
valoración necesaria tiene que ver con el propio síntoma. Es
importante determinar si estamos ante un paciente con una crisis
única de vértigo prolongada o si se trata de una más de las
diversas recurrencias que ya ha sufrido. En este segundo caso
debemos averiguar si el desencadenante es un cambio postural
o el vértigo aparece espontáneamente.
1. Una primera crisis, relativamente prolongada (más de 5 horas),
con síntomas vegetativos prominentes, es probable que se
deba a una vestibulopatía aguda unilateral. La existencia de
factores de riesgo vascular y síntomas de focalidad neurológica
sugiere una alteración central, que se confirma por un nistagmo
espontáneo que no es suprimido al anular la fijación
visual, en particular si es vertical y bate hacia abajo, u horizontal
y de dirección cambiante, así como una maniobra oculocefálica
normal. Estos pacientes sufren un desequilibrio intenso,
y es necesario derivarlos al neurólogo.
2. Si la anamnesis no sugiere una afectación central y en la
exploración los signos indican una lesión periférica (maniobra
oculocefálica patológica hacia un lado, nistagmo espontáneo
horizontal-rotatorio que cumple la ley de Alexander y es reducido
por la fijación visual, bate hacia el lado de la maniobra
oculocefálica normal y al contrario del sentido de giro/caída
en la maniobra de Romberg) sin síntomas de déficit auditivo,
debemos pensar en una neuritis vestibular. Se instaurará un
tratamiento a base de corticoides con intención curativa y sintomático
(sedantes vestibulares). El paciente debe ser revisado
en 2 días para determinar la evolución.
3. Ante episodios de vértigo recurrentes sin una frecuencia
y/o periodicidad determinada, no desencadenados por cambios
posturales/posicionales es necesario contemplar un
amplio diagnóstico diferencial. Nuevamente, ciertos aspectos
de la anamnesis y la exploración clínica pueden orientar hacia
una lesión neurológica que se podrá confirmar con una prueba
de diagnóstico por la imagen y/o analítica de laboratorio,
derivando al paciente al neurólogo para su adecuado diagnóstico
y/o tratamiento. La existencia de síntomas auditivos
recurrentes fluctuantes con los episodios de vértigo sugiere
una enfermedad de Meniére o cualquiera de sus variantes; el
diagnóstico diferencial se debe realizar con otras alteraciones
periféricas otológicas, así como con algunas centrales. Debe
efectuarse no sólo un exhaustivo examen auditivo y vestibular,
sino también estudios de imagen (tomografía computarizada
[TC] y/o resonancia magnética [RM]). Existen forma mixtas
como la migraña vestibular cuyo diagnóstico se basa en la
existencia de criterios adecuados de migraña y en la coexistencia
de síntomas migrañosos (fotofobia, fonofobia, aura
visual) en al menos dos episodios de vértigo y/o inestabilidad.
4. En pacientes con episodios de vértigo agrupados durante
períodos más o menos prolongados (días, semanas), durante
los cuales sólo presentan sensación de vértigo con los cambios
posturales, el diagnóstico probable es el de vértigo posicional
paroxístico benigno (VPPB).La historia clínica permitirá determinar
el lado de la lesión. La exploración del nistagmo de posición
y la realización de la maniobra de Dix-Hallpike confirman
el lado de la lesión y el canal afectado (horizontal, superior y/o
posterior). La dirección del nistagmo (horizontal de dirección
cambiante geotrópico/ageotrópico, disociado eminentemente
torsional horario/antihorario) confirma el canal afectado, y su
duración y aparición o modificación durante la exploración y/o
maniobras de reposición determinan el mecanismo fisiopatológico
(litiasis del canal o cupulolitiasis).Con estos datos se procederá
a realizar la maniobra de reposición de partículas más
adecuada.
Una forma particular de vértigo es la que aparece en los niños.
En ellos es preciso diferenciar claramente si el vértigo o la
inestabilidad son crónicos o episódicos. Los datos de la historia
que guían el diagnóstico son la existencia o ausencia de hipoacusia,
fiebre, cefalea, vómitos y/o antecedentes de traumatismo
craneoencefálico, así como la edad, inferior o superior a
5 años. Los diagnósticos más frecuentes son: migraña, vértigo
paroxístico benigno de la infancia, neuritis vestibular, ansiedad,
hipotensión ortostática y vértigo postraumático. Nunca debe
olvidarse que, aunque raro, el vértigo puede ser un síntoma
asociado a los tumores de fosa posterior en los niños

VÉRTIGO PERIFÉRICO Ante un paciente con un episodio o varios de vértigo, la primera valoración necesaria tiene que ver con el propio síntoma. Es importante determinar si estamos ante un paciente con una crisis única de vértigo prolongada o si se trata de una más de las diversas recurrencias que ya ha sufrido. En este segundo caso debemos averiguar si el desencadenante es un cambio postural o el vértigo aparece espontáneamente.1. Una primera crisis, relativamente prolongada (más de 5 h),con síntomas vegetativos prominentes, es probable que se deba a una vestibulopatía aguda unilateral. La existencia de factores de riesgo vascular y síntomas de focalidad neurológica sugiere una alteración central, que se confirma por un nistagmo espontáneo que no es suprimido al anular la fijación visual, en particular si es vertical y bate hacia abajo, u horizontal y de dirección cambiante, así como una maniobra oculocefálica normal. Estos pacientes sufren un desequilibrio intenso,y es necesario derivarlos al neurólogo.2. Si la anamnesis no sugiere una afectación central y en la exploración los signos indican una lesión periférica (maniobraoculocefálica patológica hacia un lado, nistagmo espontáneohorizontal-rotatorio que cumple la ley de Alexander y es reducidopor la fijación visual, bate hacia el lado de la maniobraoculocefálica normal y al contrario del sentido de giro/caídaen la maniobra de Romberg) sin síntomas de déficit auditivo,debemos pensar en una neuritis vestibular. Se instaurará un tratamiento a base de corticoides con intención curativa y sintomático(sedantes vestibulares). El paciente debe ser revisado en 2 días para determinar la evolución.3. Ante episodios de vértigo recurrentes sin una frecuencia y/o periodicidad determinada, no desencadenados por cambiosposturales/posicionales es necesario contemplar un amplio diagnóstico diferencial. Nuevamente, ciertos aspectos de la anamnesis y la exploración clínica pueden orientar hacia una lesión neurológica que se podrá confirmar con una prueba de diagnóstico por la imagen y/o analítica de laboratorio,derivando al paciente al neurólogo para su adecuado diagnóstico y/o tratamiento. La existencia de síntomas auditivos  recurrentes fluctuantes con los episodios de vértigo sugiere una enfermedad de Meniére o cualquiera de sus variantes; el diagnóstico diferencial se debe realizar con otras alteraciones periféricas otológicas, así como con algunas centrales. Debe efectuarse no sólo un exhaustivo examen auditivo y vestibular,sino también estudios de imagen (tomografía computarizada[TC] y/o resonancia magnética [RM]). Existen forma mixtas como la migraña vestibular cuyo diagnóstico se basa en la existencia de criterios adecuados de migraña y en la coexistencia de síntomas migrañosos (fotofobia, fonofobia, aura visual) en al menos dos episodios de vértigo y/o inestabilidad.4. En pacientes con episodios de vértigo agrupados durante períodos más o menos prolongados (días, semanas), durante los cuales sólo presentan sensación de vértigo con los cambiosposturales, el diagnóstico probable es el de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).La historia clínica permitirá determinar el lado de la lesión. La exploración del nistagmo de posición y la realización de la maniobra de Dix-Hallpike confirmanel lado de la lesión y el canal afectado (horizontal, superior y/oposterior). La dirección del nistagmo (horizontal de dirección cambiante geotrópico/ageotrópico, disociado eminentemente torsional horario/antihorario) confirma el canal afectado, y suduración y aparición o modificación durante la exploración y/o maniobras de reposición determinan el mecanismo fisiopatológico(litiasis del canal o cupulolitiasis).Con estos datos se procederáa realizar la maniobra de reposición de partículas más adecuada.Una forma particular de vértigo es la que aparece en los niños.En ellos es preciso diferenciar claramente si el vértigo o la inestabilidad son crónicos o episódicos. Los datos de la historia que guían el diagnóstico son la existencia o ausencia de hipoacusia,fiebre, cefalea, vómitos y/o antecedentes de traumatismo craneoencefálico, así como la edad, inferior o superior a5 años. Los diagnósticos más frecuentes son: migraña, vértigo paroxístico benigno de la infancia, neuritis vestibular, ansiedad,hipotensión ortostática y vértigo postraumático. Nunca debe olvidarse que, aunque raro, el vértigo puede ser un síntoma asociado a los tumores de fosa posterior en los niños

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