COMPLICACIONES DE LAS SINUSITIS


Las complicaciones de las sinusitis son una circunstancia infrecuente pero de extremada gravedad, por la importancia de las estructuras anatómicas que rodean los senos paranasales: órbita, calota y cavidad craneal. La cronología del desarrollo sinusal es también factor determinante en algunas complicaciones, como es el caso de las etmoiditis en el lactante que pueden provocar rotura de las tablas óseas y formar abscesos o propagarse al endocráneo. Son factores favorecedores de complicaciones la cronicidad del proceso, la agresividad del agente patógeno y el estado inmunitario de los pacientes.

COMPLICACIONES ORBITARIAS

Son las más frecuentes y están relacionadas con sinusitis etmoidales en la mayor parte de las ocasiones. Los senos frontales y maxilares también pueden ser los responsables. Se produce inicialmente un edema de órbita con periostitis orbitaria, que puede progresar hasta originar un absceso subperióstico y, finalmente, un flemón y absceso orbitario. En los primeros estadios (periostitis y edema) hay tumefacción palpebral  y sensación de presión, con dolor a la palpación del canto intemo del ojo. Cuando ya se ha instaurado un absceso subperióstico, se incrementa el edema palpebral y hay desplazamiento del globo ocular, así como posible quemosis palpebral; en los niños, cursa con fiebre. En el estadio de flemón orbitario, se incrementan los síntomas anteriores, existiendo además un enrojecimiento violáceo de los párpados y dolor orbitario importante, para luego presentar afectación de los músculos oculares, papilitis, afectación del nervio óptico y ceguera, con rigidez orbitaria. Puede haber afectación específica de la hendidura orbitaria, lo que cursa con disminución de la agudeza visual, ptosis palpebral, exoftalmos, algias temporoparietales y diplopía por afectación de los pares II, III, IV y VI. También puede aparecer neuritis retrobulbar con ceguera, como con-secuencia de una sinusitis etmoidal o esfenoidal. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con tumores o, en el caso de exoftalmos, con la enfermedad de Basedow. La sospecha diagnóstica viene dada por la clínica y la confirmación por los estudios de imagen (TC y RM). El tratamiento consiste en antibioterapia y cor-ticoterapia sistémica, así como desbridamiento quirúrgico que no se debe demorar ante el menor signo de afectación intraorbitaria. Únicamente en las primeras fases (periostitis) se puede plantear el tratamiento médico, pero con alerta ante la necesidad de una actuación quirúrgica.

COMPLICACIONES ENDOCRANEALES

Las complicaciones endocraneales de las sinusitis se originan en la mayor parte de las ocasiones por propagación directa tras la destrucción del hueso, pero también pueden desarrollarse desde un foco de osteomielitis, por paso de gérmenes a los vasos sanguíneos, incluso con metástasis a distancia. Estas complicaciones son los abscesos (epidural, subdural y cerebral), la meningitis y la tromboflebitis del seno cavernoso.

Absceso subdural

Inicialmente poco sintomático, como el epidural poco a poco provoca síntomas de irritación meníngea y pleocitosis en el LCR. Puede evolucionar a absceso cerebral.

Absceso cerebral

Inicialmente también muestra sintomatología poco intensa; suele afectar al lóbulo frontal por lo que, en estadios avanzados, cursa con signos de irritación cerebral como crisis convulsivas y moria. Puede manifestarse con alteraciones sensoriales y afectación de los pares craneales I, III y V en algunos casos.

Tratamiento

Es quirúrgico en todos los casos y únicamente en los abscesos cerebrales se plantea el abordaje preferentemente combinado, con resolución simultánea del problema sinusal y del absceso.

Meningitis

La presentación es la típica con fiebre, rigidez de nuca, cefalea, fotofobia, signos de Kernig, Lasègue y Brudzinsky positivos, taquicardia, afectación sensorial cuando progresa el cuadro, e incluso convulsiones en fases avanzadas. La punción lumbar para obtención de líquido ce falorraquídeo (LCR) muestra pleocitosis, aumento de la tensión y elevación de proteínas y glucosa. El cultivo del LCR permite identificar los gérmenes responsables y plantear el diagnóstico diferencial con otros tipos de meningitis virales epidémicas y la hemorragia subaracnoidea. El tratamiento es médico con antibioterapia sistémica y quirúrgico del foco sinusal.

Abscesos rinógenos

Absceso epidural

Puede pasar inadvertido y cursa habitualmente con febrícula y pesadez. Puede complicarse con osteítis de la base del cráneo. Es frecuente que se descubra en el curso de una intervención por sinusitis crónica.

Tromboflebitis del seno cavernoso

Puede desarrollarse menos como consecuencia! una sinusitis, que como consecuencia de infecciones circunscritas del vestíbulo nasal cuya infección progresa a través de la vena angular. Cursa con un intenso edema palpebral, afectación motora del globo ocular y estasis papilar que puede llevar a ceguera. En fases avanzadas da lugar a alteraciones de la conciencia. El tratamiento es urgente con antibioterapia de amplio espectro y anticogulación.

COMPLICACIONES ÓSEAS

Son las osteomielitis que pueden afectar tanto a los huesos planos del cráneo, como al etmoides y el maxilar superior. Se instauran por difusión a través de la capa esponjosa (en el caso de los huesos planos) del foco infeccioso, sea de forma directa o como consecuencia de un émbolo séptico. Desde allí la inyección se propaga extensamente al no existir barreras defensivas, genera múltiples abscesos subperiósticos y, posteriormente, el resto de las complicaciones endocraneales. Existe un cuadro séptico febril, habitualmente en pacientes jóvenes, con dolor en el hueso frontal y resto de la calota, así como tumefacción de partes blandas próximas. El tratamiento se realiza con antibioterapia sistémica y desbridamiento quirúrgico amplio de la zona afectada, previo estudio de imagen. La osteomielitis del maxilar superior es menos grave que la de los huesos planos del cráneo y puede presentarse en niños como consecuencia de la rotura y afectación de etmoides y maxilar, con tumefacción de la mejilla, o en adultos generalmente como complicación de un foco dentario y con origen maxilar. El tratamiento es quirúrgico con protección antibiótica.

COMPLICACIONES EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS

Los pacientes con afectaciones sistémicas importantes, como diabéticos descompensados y pacientes inmunodeprimidos, son proclives al desarrollo de complicaciones, pero existe una que generalmente afecta a los diabéticos y que se manifiesta con extrema gravedad: la mucormicosis.

Mucormicosis rinocerebral

Se trata de la rápida afectación sinusal por parte de un hongo del género mucor, habitualmente no patógeno, y que puede estar como huésped en las vías respiratorias de personas sanas. En el caso de un diabético descompensado, en el plazo de 48 horas, es capaz de generar una pan-sinusitis con destrucción ósea e invasión endocraneal, que hace entrar en coma al paciente y provocar su fallecimiento en el transcurso de varias horas. Constituye una urgencia quirúrgica que obliga, además de estabilizar el cuadro sistémico, a un desbridamiento amplio de los antros etmoidales y esfenoidales.

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