TUMORES RINOSINUSALES MALIGNOS


Los tumores rinosinusales no son muy frecuentes; los malignos
constituyen del 0,2 al 0,8% de la totalidad de los tumores y el
3% de los tumores de las vías aerodigestivas superiores.
La aparición de un tumor rinosinusal maligno, además de
su importancia por la afectación de funciones principales y
posible compromiso vital, tiene una especial connotación por
el tremendo impacto emocional que supone el crecimiento de
una neoplasia en el tercio medio de la cara.
Aunque no se ha podido establecer una causa concreta,
numerosos agentes del medio ambiente y de la actividad laboral
se consideran relacionados con los carcinomas rinosinusales.
Afectan con más frecuencia al hombre que a la mujer (2:1).
Aparece sobre todo entre los 40 y los 70 años de edad. La localización
clásica de mayor afectación es el seno maxilar.
1. Generalmente se diagnostican cuando ya han evolucionado.
La falta de diagnóstico precoz se debe a que estas lesiones
al principio son asintomáticas y cuando han adquirido cierto
volumen producen síntomas inespecíficos. La sintomatología
básica se reduce a dificultad respiratoria nasal, rinorrea sanguinolenta
o epistaxis franca, dolor o entumecimiento facial, dolor
dentario, deformidad o asimetría facial y/o trastornos oftalmológicos.
Cuando la enfermedad progresa e invade estructuras
adyacentes la sintomatología aumenta.
2. Es muy importante que ante la sospecha clínica se realice una
exploración minuciosa mediante endoscopia nasal rígida (ENR).
Si la ENR es normal o no aporta la información suficiente
se debe solicitar de forma preferente una tomografía computarizada
(TC).
Cuando mediante la ENR se observa una lesión tumoral
que ocupa la fosa nasal, se debe realizar una biopsia en la
misma consulta que confirme la sospecha de malignidad (en
lesiones con importante componente vascular se deberán
tomar precauciones al realizar la biopsia). Si la lesión no afecta
a la cavidad nasal, la TC ayudará a determinar la manera de
tomar la biopsia (cirugía endoscópica nasosinusal, técnica de
Caldwel-Luc, etc.).
3. Tras confirmar el diagnóstico de tumor maligno rinosinusal el
tratamiento más adecuado dependerá del tipo histopatológico
y de la extensión tumoral. El pilar fundamental es la resección
quirúrgica completa del tumor asociando quimiorradioterapia.
En los tumores linforreticulares, la estrategia es completamente
diferente, basada en la radioterapia y sobre todo en la administración
de la quimioterapia apropiada.
4. Si en la TC se observa una afectación más allá de los límites
rinosinusales, es necesario solicitar una resonancia magnética
(RM) con el fin de delimitar mejor la lesión y la afectación de
estructuras nobles (carótida, globo ocular, meninge o tejido
cerebral).
Si existe afectación carotídea se indica una angiografía con
test de oclusión. La arteriografía se solicita también en tumores
de naturaleza vascular o altamente vascularizados para realizar
una embolización previa a la cirugía, la cual facilita el acto quirúrgico
al disminuir el sangrado del tumor en su exéresis.
5. El abordaje quirúrgico dependerá de la localización primaria
del tumor y de sus vías de difusión. Las técnicas actuales permiten
resecar un mayor número de tumores, pero en ocasiones no
es posible obtener buenos márgenes de seguridad quirúrgica.
Nosotros apoyamos la estrategia de no sacrificar, en la medida
de lo posible, estructuras nobles que implican grandes secuelas,
evitando la exanteración orbitaria, el sacrificio de pares craneales,
la ligadura de la carótida interna y/o la lesión del tejido cerebral.
En estas circunstancias realizamos una resección lo más
amplia posible pero dejando la mínima cantidad de tumor alrededor
de estas áreas comprometidas, complementando el tratamiento
con radioterapia y/o quimioterapia.
6. Se debe informar al paciente de las posibles secuelas funcionales
y estéticas que puede ocasionar la cirugía, así como de la
necesidad de realizar reconstrucciones con técnicas complejas.
En caso de maxilectomía total, citamos al paciente a consulta
con el ortoprotesista para que reciba tratamiento del defecto
palatino. Actualmente esta reconstrucción se realiza con colgajos
libres microvascularizados, al igual que en ottos defectos.
7. Tras el tratamiento se realiza el seguimiento clínico con una
TC cada 3 meses durante el primer año.
El pronóstico es incierto, relacionado principalmente con
el estadio del tumor en el momento del diagnóstico.
La incidencia poco frecuente y la disipación en el tiempo
de los tumores malignos rinosinusales representan un obstáculo
para su estudio, clasificación y estadificación, dificultando
que los centros acumulen experiencia sobre los resultados
de su tratamiento. No hay que olvidar que los síntomas rinosinusales
banales que no ceden con tratamiento médico y progresan
en el tiempo obligan a plantear la existencia de patología
tumoral rinosinusal.

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