Epistaxis 2010

Epistaxis
(epí stázo – Hemorragia nasal). [griego, antiguo]

La epistaxis, conocida también como sangrado nasal, es una entidad común que suele presentarse por diversas causas. Estas pueden ser traumáticas, metabólicas, farmacológicas, tumorales, anatómicas, vasculares, hematológicas, por desordenes psiquiátricos.

El primer paso que debe seguirse en estos casos, es el de tener la experiencia necesaria para saber que es lo que se debe realizar cuando un paciente presenta un cuadro de estas características. Solo se consigue con la investigación y el análisis de la información obtenida.
Recuerdo anatómico.

Las fosas nasales son dos cavidades anfractuosas que contienen estructuras irregulares en su interior, estas cumplen diversas funciones, como calentar, humedecer, filtrar, el aire inspirado; además, de la función capital en la olfacción, que en adultos tiene o cumple una función social, sexual y alimentaria.
La irrigación de las fosas nasales tiene como componentes principales a la carótida externa y la interna. Esta es dada mediante las ramas de la facial, coronarias superiores, arteria del subtabique, palatina mayor, esfenopalatina, maxilar interna, para la carotida externa. En la carótida interna, la irrigación se produce a través de las aterías etmoidales anterior y posterior, ramas de la oftálmica, rama única de la carótida interna.

Ambos sistemas confluyen en dos plexos, uno anterior y otro posterior.

El plexo anterior, famoso, conocido como Plexo de Kiesselbach o de Little, es donde confluyen las ramas de las etmoidales anterior y posterior, arteria del subtabique, ramas de la esfenopalatina.

El plexo posterior, menos conocido o Plexo de Woodruff sinónimo de la esfenopalatina, se localiza en el agujero esfenopalatino localizado aproximadamente 1cm por debajo y anterior al borde posterior del cornete inferior; la rica distribución y anastomosis que se presenta en esta zona puede llegar a comprometer la vida, por la dificultad que se presenta para cohibir este tipo de sangrado.
Clasificación:
Las Epistaxis se pueden clasificar en tres tipos, según el área de sangrado:

1. Epistaxis Anterior. (EA) La más frecuente. Corresponde al Plexo anterior o de Kiesselbach, que comprende aproximadamente el 96 a 98% de los casos. El tratamiento generalmente suele ser la cauterización o el taponamiento.
2. Epistaxis Superior: (ES) La segunda en frecuencia e importancia, después de la anterior. Generalmente proviene de las arterias etmoidales anterior o posterior. Menos frecuente, importante por ser difícil de localizar e identificar en el personal inexperto, por la falta de conocimiento de la región anatómica. Puede llegar a comprometer el estado general por la persistencia del sangrado. Este tipo de sangrado, muy poco descrito, suele ser el más frecuente en pacientes con traumatismo nasal y fractura con sangrado secundario masivo.
3. Epistaxis Posterior: (EP) La menos frecuente, cuando se presenta puede llegar a comprometer la vida del paciente, por la magnitud del sangrado, y por la dificultad que representa el acceso a la zona para localizar el vaso sangrante.

Tratamiento:

Epistaxis Anterior: Es la zona más apta para realizar la cauterización, ya sea química o eléctrica. En ancianos suele ser recomendable el taponamiento, dependiendo de la intensidad de la aterosclerosis subyacente, que puede impedir una buena respuesta a los procedimientos hemostáticos.

Epistaxis Superior: En un sangrado masivo, antes de pensar en una epistaxis posterior, siempre debe sospechar una epistaxis superior. Ante la imposibilidad de identificar el vaso sangrante, debe realizarse un taponamiento superior, es decir hacia la zona del cornete superior, o encima del cornete medio, ya que es la zona de emergencia de las arterias etmoidales. En muchas ocasiones se realiza el taponamiento posterior y persiste el sangrado porque no se ha identificado el origen superior de la epistaxis.

Epistaxis Posterior: Solo si se ha descartado el origen superior de la epistaxis, se realiza el taponamiento posterior que deberá estar orientado generalmente hacia el origen de la arteria esfenopalatina y sus ramas, por detrás y debajo de la cola del cornete inferior. Según la técnica, si el taponamiento es con gasa, puede introducirse los dedos índice y medio hacia la coana afectada, presionando hacia el área anatómica descrita, para posteriormente proceder a la fijación. Otros autores recomiendan la insuflación de agua destilada en un balon de sonda Foley, que deberá realizarse pensando siempre la orientación hacia el área anatómica del Plexo de Woodruff.