La estenosis laríngea se define como un estrechamiento de la
endolaringe ya sea congénito o adquirido. Se dividen por la
localización anatómica en supraglóticas, glóticas y subglóticas,
y por su extensión en completas e incompletas.
Los diafragmas (webs) representan el 5% de las anomalías
congénitas, el 75% de las cuales son glóticas.
1. La exploración debe incluir fibroscopia y endoscopia rígida
bajo anestesia general, que permite la evaluación de la supraglotis,
la glotis y la subglotis. Deve evaluarse:
• Estudio del grosor, la longitud y la extensión de la estenosis.
• Determinación del tamaño de la obstrucción y del tubo
endotraqueal.
• Evaluación de reflujo gastroesofágico.
• Valoración del estado vocal.
2. La exploración radiológica incluye la evaluación lateral de
cuello y del tórax, la tomografía computarizada (TC), la resonancia
magnética (RM) y las pruebas de función pulmonar.
3. En el tratamiento de las estenosis es básica la prevención:
selección de un diámetro adecuado del tubo endotraqueal,
sedación, y evitar intubaciones prolongadas, disecciones agresivas
y traqueotomías altas.
4. El tratamiento médico de soporte incluye la administración
de oxígeno humidificado y corticoides, el tratamiento del
reflujo gastroesofágico y la inyección de corticoides en la cicatriz
y por inhalación.
5. No precisan tratamiento los diafragmas anteriores de menos
de 2-3 mm que no provocan síntomas. Los diafragmas muy
finos se someten a lisis con láser, dilatación con dilatadores
redondos lisos y administración de corticoides sistémicos. Los
diafragmas delgados se tratan con láser de C 0 2 . Los pacientes
adultos toleran bien las quillas en las estenosis anteriores. Las
posteriores se incinden,y si recidivan se usa el método abierto.
6. Las estenosis glóticas se tratan con laringofisura con injerto
y colocación de quilla o stent. Los diafragmas congénitos gruesos
necesitan traqueotomía en el 40% de los casos y método
abierto para su corrección.
7. Las estenosis subglóticas se clasifican en: grado I, <50% de
obstrucción; grado 11,50-70% de obstrucción; grado 111,71-99%
de obstrucción, y grado IV, obstrucción completa.
Las estenosis subglóticas blandas pueden responder a las
dilataciones. Las escisiones de la cicatriz con cauterio o criocirugía
no consiguen buenos resultados. Se emplea el láser en
las estenosis tempranas con granulaciones.
El tratamiento endoscópico no es útil en caso de cicatriz circunferencial,
tejido cicatricial de más de 1 cm de grosor, infección
bacteriana grave, exposición de pericondrio o cartílago tras
utilizar el láser o fallo de tratamientos endoscópicos previos.
8. Las estenosis subglóticas de grados III y IV requieren métodos
abiertos. Los grados I y II pueden responder a tratamientos
endoscópicos, pero a menudo se benefician de los métodos
abiertos. Las técnicas de expansión son: la división del cricoides,
el injerto y los stents.
En las estenosis congénitas se efectúa la división del cricoides;
en la estenosis anterior localizada, los injertos, y en las
estenosis localizadas glóticas o subglóticas con pérdida del
soporte del cartílago laríngeo se indica la división posterior. El
cartílago de costilla es el mejor para aumentar el cricoides. Los
stents más utilizados son el tubo endotraqueal y el molde de
silicona o de teflón.
Los métodos abiertos se practican en la unidad de cuidados
intensivos. Se administran corticoides, doping pulmonar y humidificación
tras la extubación. Se efectúa una endoscopia previa a
la extubación. Las quillas se mantienen 2-4 semanas, el sfent de
tubo endotraqueal se retira a los 7 días,y se aplica un injerto a los
14 días. Hay que estar atento a la posible aparición de neumotorax
y hematoma. Se administran antibióticos y medicación antireflujo,
se efectúa una endoscopia periódica y hay que procurar
evitar la administración de bloqueantes musculares.
La combinación de estenosis glótica y subglótica tiene
peor pronóstico que la glótica sola. Las estenosis glóticas tienen
un pronóstico mejor que las estenosis de otras localizaciones.
La calidad de la voz varía con el grado de estenosis y con
el método usado, pero no suele mejorar mucho. La división
anterior del cricoides produce una mejoría superior al 70%
(descanulación). Las resecciones cricotraqueales y las anastomosis
producen una alta tasa de descanulaciones.
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