La sinusitis crónica es la inflamación de la mucosa nasal y de
los senos paranasales de al menos 12 semanas de duración.
1. La rinorrea es el signo mayor; además se observa obstrucción
nasal, cefaleas y algias faciales, hiposmia, cacosmia, tos y carraspeo.
Son importantes los antecedentes de sinusitis, prurito nasal,
estornudos y tratamientos previos médicos o quirúrgicos.
2. La rinoscopia anterior y posterior y la endoscopia nasal
muestran una mucosa y cornetes congestivos, con secreciones
seromucosas, verde amarillentas, a veces con estrías de sangre,
pólipos, secreciones en la pared posterior de faringe e hipertrofia
turbinal inferior.También pueden evidenciar desviación septal
con contacto turbinal, sinequias y tumores. Puede haber
hipersensibilidad de la cara en los puntos sinusales. El examen
de las piezas dentarias, para detectar una comunicación oroantral
y el examen de la faringe y el cuello apoyarán el diagnóstico.
3. Como prueba de imagen se practica la tomografía computarizada
(TC). Son pruebas nasales útiles la citología del moco,
la rinomanometría, la olfatometría y el test de provocación
nasal. Otras pruebas generales útiles son: RAST, prick test, IgE,
IgG, IgA, IgM, motilidad ciliar y estudio del complemento.
4. El diagnóstico es clínico, endoscópico y tomográfico; el
resto de las pruebas ofrecerán un diagnóstico etiológico.
5. La exploración física, la endoscopia y la TC mostrarán alteraciones
locales. Entre los factores anatómicos destacan las alteraciones
del desarrollo, como hipoplasia del seno maxilar, cornete
medio bulloso, desviación septal, obstrucción del meato
medio o sinequias. Entre los neoplásicos destacan los tumores
benignos (papiloma) y malignos (carcinomas). En la disfunción
mucociliar no intervienen alteraciones anatómicas, pero sí en
la viscosidad del moco y su barrido hacia la faringe.
6. Un 40% de los pacientes con alergia sufren sinusitis crónica.
Se deben estudiar los desencadenantes o alérgenos y confirmarlos
con los prick test y RAST. Los pacientes con inmunodeficiencias
congénitas o adquiridas, como infectados por el VIH y
trasplantados, mostrarán una evolución tórpida. Las alteraciones
genéticas como la fibrosis quística se diagnostican por el
test del sudor. La disfunción mucociliar se diagnostica por
biopsia de mucosa del cornete con microscopía electrónica.
Entre los factores endocrinos destacan el embarazo, el uso de
anticonceptivos orales y el hipotiroidismo. Debe investigarse
la existencia de rinitis colinérgica frente a la hidrorrea y la obstrucción
nasal, con pruebas de IgE y eosinofilia negativas.
7. Al estudiar los factores ambientales hay que recordar que la
flora es polimicrobiana, por lo que se debe efectuar punción
del seno maxilar o tomas en el meato medio, con cultivo bacteriológico
con antibiograma y micológico. En los pacientes
inmunodeprimidos se debe sospechar micosis. En pacientes
que asocian poliposis, rinorrea con cristales de Charcot-Leyden
y eosinófilos, hay que descartar una sinusitis crónica fúngica
alérgica. La polución ambiental, los agentes químicos o el
humo de tabaco provocan irritación y favorecen la hiperreactividad
a alérgenos. Entre los factores medicamentosos destaca
el uso prolongado de medicación vasoconstrictora, antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) e inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (iECA). Entre las adicciones, el
consumo de cocaína es un factor de riesgo.También lo son las
alteraciones anatómicas producidas por traumatismos, como
laterorrinias o rinocifoscoliosis, así como cirugías previas sobre
los cornetes, tabique y senos paranasales.
8. La alteración del tabique y de la pirámide nasal se tratan
con rinoseptoplastia. La hipertrofia turbinal precisa la reducción
de cornetes. La cirugía endoscópica nasal permite mejorar
la ventilación y el drenaje de los senos paranasales. En la disfunción
mucociliar la cirugía mejora el drenaje de las secreciones,
con meatotomía inferior amplia. El tratamiento de las neoplasias
depende de la histología, la extensión lesional y la
necesidad de tratamiento complementario con quimioterapia
y radioterapia.
9. El tratamiento médico consiste en la administración de antihistamínicos,
corticoides tópicos,antileucotrienos einmunoterapia.
En las inmunodeficiencias se sugieren tratamientos quirúrgicos
en caso de complicaciones, antibióticos de amplio espectro
y control de la enfermedad de base.
10. En las sinusitis crónicas bacterianas se realiza cirugía endoscópica
nasal, con la administración de antibióticos según el cultivo
y el antibiograma. Es necesario el tratamiento de los factores
desencadenantes.
En las sinusitis micóticas en pacientes inmunocompetentes
es necesario el desbridamiento del seno afecto para favorecer el
drenaje y la ventilación. En la sinusitis crónica fúngica alérgica
hay que agregar corticoides locales. En pacientes inmunodeprimidos
se añadirán antifúngicos parenterales (anfotericina B).
11. Frente a los factores ambientales es necesario suprimir la
exposición y usar medidas de protección (máscaras). Se suspenderá
la administración de fármacos y se procederá a aplicar
corticoides tópicos. En las adicciones el tratamiento es conductual,
con higiene nasal y tratamiento quirúrgicos de las complicaciones
cuando mejore el hábito.
12. Se procede a la corrección quirúrquica de las secuelas
traumáticas cuando sea necesario, mediante el procedimiento
más adecuado. Las secuelas debidas a cirugías previas se abordarán
tras analizar los hallazgos de la TC, la endoscopia y el protocolo
de cirugía anterior, dado que estos procedimientos son
más complejos y pueden requerir el uso de un navegador.
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