RINORREA

La rinorrea o hipersecreción nasal constituye una de las manifestaciones

clínicas más frecuentes. Indica una producción

excesiva de seromucosidad y/o una alteración de la actividad

ciliar. Es expresión de una alteración de las vías respiratorias

superiores (fosas nasales y senos paranasales). Generalmente

se acompaña de obstrucción nasal (ocasionada tanto por la

congestión concomitante de la mucosa como por el espacio

que ocupan las mismas secreciones) y de cefaleas. Las modificaciones

de la mucosidad pueden afectar a su volumen, viscosidad

y contenido celular.

1. La historia clínica minuciosamente realizada es fundamental

para establecer una correcta orientación diagnóstica.

La rinoscopia anterior y posterior, pero fundamentalmente

la endoscopia rígida y/o flexible, ofrecen una información

objetiva que permitirá valorar, macroscópicamente, las características

cuantitativas y cualitativas de la secreción. En los

casos en que existan dudas y se imponga un exhaustivo diagnóstico

diferencial, o bien en los que se sospecha una complicación,

se debe realizar una tomografía computarizada (TC)

y/o una resonancia magnética (RM) de las fosas nasales y de

los senos paransales. El estudio ¡nmunológico, bioquímico y

citológico de las secreciones tiene sus indicaciones específicas.

2. Las modificaciones de la mucosidad pueden implicar a su

volumen, su viscosidad y su contenido celular. El análisis de la

rinorreas adolece de una falta de consenso tanto en su modo

de recogida como en su análisis. Solamente existe una clara

unanimidad en que la presencia de eosinófilos expresa inflamación,

alérgica o no. Un clasificación muy simple, pero útil en

la práctica clínica diaria, diferencia la secreción en mucosa,

mucopurulenta, mucohemática y serosa, según las características

cualitativas macroscópicas.

3. La rinorrea unilateral se presenta tanto en niños como en

adultos. Según las características, fundamentalmente cualitativas,

de la mucosidad se realizará un diagnóstico diferencial

entre cuerpos extraños, sinusitis unilaterales,

tumores benignos y malignos.

En los adultos, además de las patologías anteriores, se

deben incluir los rinolitos.

4. Aunque las fístulas de líquido cefalorraquídeo no sean rinorreas

propiamente dichas, hay que admitir que a menudo

deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial. Cuando

aparezca una rinorrea acuosa unilateral (raramente bilateral),

que aumenta con las maniobras de Valsalva, habrá que realizar,

además de un completo estudio por imagen, un estudio de los

niveles de B2-transferrina (trazas beta), tanto en la secreción

nasal como en suero.

5. En las rinorreas bilaterales hay que incluir, a lo expuesto

anteriormente, si el paciente es un niño las adenoiditis,

y en el adulto excluir las fístulas de líquido cefalorraquídeo.

6. El tratamiento médico y/o quirúrgico de la adenoiditis se explicará en otros apartados.

El tratamiento de las fístulas de líquido cefalorraquídeo es quirúrgico, por vía

intranasal siempre que sea posible, o por vía externa.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NASAL

1. La dificultad de ventilación de las fosas nasales puede deberse

a un problema mecánico o funcional y puede manifestarse

por una rinolalia cerrada.

El factor edad es determinante en la evolución de esta

patología, pues los lactantes no pueden tragar y respirar a un

tiempo.

El diagnóstico se realiza por la historia clínica, salvo excepciones

(imperforación de coanas en el recién nacido), con una

buena exploración ORL con soporte endoscópico.

La exploración endoscópica, si puede realizarse, será fundamental

para el diagnóstico de la patología causal, si bien en

algunos casos, como en el recién nacido con imperforación de

coanas bilateral, el diagnóstico lo realiza el anestesiólogo o el

pediatra, que deberá intubar al recién nacido.

2. Hay que realizar una rinomanometría en los casos en que se

requiera cuantificar el grado de obstrucción, sobre todo en

pacientes que deban ser intervenidos (dismorfia septopiramidal,

hipertrofia de cornetes). Desde el punto de vista topográfico,

la obstrucción es completa cuando afecta a las dos fosas y

parcial cuando afecta a una de ellas.

En pacientes con poliposis es imprescindible realizar una

tomografía computarizada (TC) para valorar la extensión, si

bien antes de iniciar el acto quirúrgico hay que instaurar tratamiento

farmacológico (v. cap. 114).

3. Las causas más frecuentes varían según la edad.

4. En lactantes, las principales causas son las siguientes:

Unilaterales:

• Malformaciones.

• Imperforación unilateral (puede pasar desapercibida).

Bilaterales:

• Imperforación de coanas (requiere tratamiento inmediato).

• Malformaciones: meningocele, encefalocele, etc.

• Hipertrofia adenoidea.

5. En niños, las principales causas son las siguientes:

Unilaterales:

• Es frecuente atender en la consulta a niños con rinorrea

generalmente unilateral, fétida y cuyo diagnóstico es inmediato:

cuerpo extraño en fosa nasal (v. cap. 108); en raras ocasiones

pueden ser bilaterales y sugieren procesos sinusales

crónicos, raros en niños.

• Imperforación de coanas unilateral.

• Pólipos (antrocoanal) o tumoraciones.

Bilaterales:

• Hipertrofia de adenoides.

• Rinitis.

• Poliposis, aunque no es frecuente en niños, salvo la que se asocia

a enfermedades generales (síndrome de Kartagener, fibrosis

quística).

• Luxaciones traumáticas del tabique.

• Hipertrofia de cornetes.

6. En adolescentes, las principales causas son las siguientes:

Unilaterales:

• Angiofibroma (si es de gran tamaño puede originar obstrucción

bilateral).

Bilaterales:

• Poliposis asociada a enfermedades generales.

• Malformaciones.

• Rinitis alérgica, que alcanza su máxima prevalence a esta

edad (v. cap. 105).

• Hipertrofia adenoidea y adenoamigdalina.

7. En adultos, las principales causas son las siguientes:

• Dismorfia septopiramidal.

• Poliposis nasosinusal (si es unilateral hay que sospechar un

papiloma invertido).

• Quistes y/o tumoraciones de fosa unilaterales o bilaterales.

• Sinequias.

• Rinitis alérgica.

• Rinitis de diversa etiología (síndrome de rinitis no alérgica

con eosinofilia [NARES], infecciosa, atrófica, medicamentosa,

etc.).

La obstrucción mecánica generalmente se resuelve con cirugía,

mientras que en la funcional lo más adecuado es tratar la

patología causal del proceso.

CUERPO EXTRAÑO EN ORL

Los cuerpos extraños en el área ORL pueden suponer una

urgencia vital, atendiendo a su localización, tipo de cuerpo

extraño y edad del paciente. Aunque la mortalidad ha descendido

de forma notable, la morbilidad no es despreciable. En

menores de 6 años, la inhalación de cuerpos extraños es la

causa de muerte doméstica más frecuente.

En los niños los cuerpos extraños pueden presentarse tras

la ingesta o el juego, y en adultos suelen tener relación con la

ingesta.

La localización laringotraqueobronquial es la más frecuente

en la edad infantil, y entre el año y los 3 años más del 90% se

localizan a nivel bronquial. Las manifestaciones clínicas difieren

según la localización y la naturaleza del cuerpo extraño.

Los cuerpos extraños que se localizan en la faringe y el

esófago son, en su mayoría, de naturaleza alimentaria, y en

pacientes menores de 10 años son más frecuentes las piezas

de juguetes. En la región laringotraqueobronquial, los alimentos

(cacahuetes, pipas, almendras) son los más habituales a

cualquier edad.

La localización del cuerpo extraño depende de su naturaleza

y tamaño. Si tiene aristas o pinchos es más frecuente la

faríngea. Si son pequeños y de bordes redondeados es más

probable que se localicen a nivel traqueobronquial.

La sintomatología es variable y depende de la localización.

En localización faringoesofágica provocan molestias

dolorosas tras su ingesta. Este dolor puede ir acompañado de

disfagia de grado variable en función del tamaño del cuerpo

extraño y del espasmo que produzca. En niños los síntomas de

los cuerpos extraños faringoesofágicos suelen ser más solapados,

e incluso pueden cursar de forma asintomática.

A nivel laringotraqueobronquial, la inhalación de un cuerpo

extraño presenta tres fases:

1. Entrada del cuerpo extraño en la vía aérea superior. Esta

fase se puede subdividir en función de las manifestaciones

clínicas que presente el paciente:

a) Disnea aguda, ue sin maniobras urgentes puede provocar

la muerte del paciente.

b) Insuficiencia respiratoria importante, con cuadro de

ansiedad y tos que se agrava con el tiempo si no se procede

a instaurar tratamiento de inmediato.

c) Insuficiencia respiratoria leve.

d) Tos irritativa, como consecuencia de la presencia del

cuerpo extraño.

2. Inmovilización del cuerpo extraño, con síntomas que varían

en función del tipo de cuerpo extraño (asintomático –

disnea).

3. Complicaciones, principalmente infecciosas. Suelen aparecer

si la inhalación ha pasado desapercibida y las manifestaciones

clínicas son mínimas.

1. Si sospecha la presencia de un cuerpo extraño, el siguiente

paso, siempre que no exista riesgo para la vida del paciente,

consiste en realizar una exploración de la vía aerodigestiva

superior para intentar localizarlo.

2. Si se localiza el cuerpo extraño y es accesible, se realiza una

extracción en el momento, empleando unas pinzas adecuadas,

para lo cual es necesaria la colaboración del paciente.

3. Si no fuera posible obtener la colaboración del paciente o el

cuerpo extraño no es accesible, se procede a su extracción bajo

sedación o anestesia general.

Si el cuerpo extraño no es visible se realiza una radiografía

simple de cuello y/o tórax, pero sólo se visualizará si es radiopaco.

Si a pesar de estas maniobras no se localiza el cuerpo extraños

necesario realizar una exploración con anestesia general

(faringoesofágica y laringotraqueobronquial). Otra alternativa

consiste en aplicar una observación atenta, y actuar ante la aparición

de fiebre u otro tipo de complicaciones.

4. Mediante maniobra digital procura descartarse la localización

faríngea, y una vez descartada se practica la maniobra de

Heimlich.

5. Se aplica oxigenoterapia y se realiza una laringoscopia para

determinar la permeabilidad faríngea. Si el cuerpo extraño se

localiza en la faringe o la supraglotis, hay que intentar extraerlo

durante la laringoscopia. Si se localiza inferiormente y es factible,

se realiza intubación y laringoscopia o broncoscopia. Si a

pesar de la oxigenoterapia el paciente sigue en riesgo vital, se

realiza una traqueotomía y la posterior extracción del cuerpo

extraño.

HIPO

(SINGULTO)

El hipo es una contracción involuntaria del diafragma y de la

musculatura respiratoria accesoria con cierre de la glotis, que da

lugar al típico sonido inspiratorio. Se trata de un proceso fisiológico

que ya existe intraútero. Se interpreta como un reflejo gastrointestinal

cuya función y arco reflejo son, por el momento,

hipotéticos. Hay que distinguir el hipo agudo simple de la forma

crónica o patológica. Se habla de hipo crónico cuando presenta

una duración de más de 48 horas y una aparición brusca.

De las hasta 100 causas posibles, la mayoría se encuentran

en el tracto digestivo, siendo la más frecuente el reflujo gastroesofágico

(RGE). El efecto de la hiperventilación es relevante en

pacientes traqueotomizados (alcalosis reactiva).

El hipo pasajero no es patológico. Nos centraremos aquí

en el manejo del hipo crónico. Sus causas pueden ser:

• Alteraciones del sistema nervioso periférico (SNP): irritación

de los nervios vago, frénico o simpático cervical.

• Alteraciones del sistema nervioso central (SNC): traumatismo

craneal, tumores, absceso intracraneal, hemorragia, meningitis,

encefalitis, siringomielia, epilepsia, hidrocefalia, sarcoidosis

cerebral, esclerosis múltiple.

• Alteraciones metabólicas: hiponatremia, hipocalcemia, hipocapnia,

hiperuricemia, diabetes mellitus.

• Origen medicamentoso: benzodiazepinas, corticoides, sulfanilamides,

barbitúricos.

• Origen infeccioso: paludismo, herpes zoster, virus/nffuenzo.fiebre

reumática, SIDA, toxoplasmosis cerebral.

• Origen psicógeno y psiquiátrico.

• Hipo idiopático.

1. La historia clínica debe incluir la cronología del hipo, su persistencia

durante el sueño (sugiere una causa orgánica) o durante

la vigilia (sugiere un origen psíquico o idiopático), las medicaciones

que toma el paciente, posibles intervenciones quirúrgicas

(peritonitis, absceso subfrénico) y hábitos de vida (abuso de alcohol

o drogas).

2. La exploración de la esfera ORL atenderá a los siguientes

aspectos:

• Presencia de irritantes en el conducto auditivo extemo (CAE),

como pelos o insectos.

• Patología de la faringe o laringe con comprobación de la

movilidad de las cuerdas vocales (nervio vago).

• Pares craneales.

• Patología en el trayecto del nervio frénico en el cuello y el tórax.

3. La exploración de medicina interna atenderá a los siguientes

aspectos:

• Exclusión de un infarto de miocardio atípico por electrocardiograma

(ECG), si el paciente presenta hipo desde hace

poco tiempo.

• Radiografía de tórax, hemograma, velocidad de sedimentación

glomerular (VSG), electrólitos (hiponatremia) y creatinina

(uremia).

• Exploración gastroenterológica, incluyendo endoscopia. Más

del 65% de los casos presentan enfermedades gastrointestinales

asintomáticas.

• Ecografía abdominal, tomografía computarizada (TC) de tórax.

• Resonancia magnética (RM) de tórax y abdomen.

4. La exploración neurológica incluirá:

• TC o RM cerebral.

• Descartar la existencia de esclerosis múltiple, cuyo único síntoma

puede ser el hipo.

5. Si se encuentra la causa del hipo se realizará tratamiento

específico.

6. Si la causa del hipo es desconocida, el tratamiento se escala;

cuando falla la primera opción se procede a probar la siguiente:

1. Omeprazol (20-80 mg/día);es siempre la primera opción.

2. Baclofeno. Tiene un efecto central antiespástico. Se inicia

con 5 mg cada 8 horas, dosis que se puede incrementar

cada 3 días hasta 25 mg cada 8 horas, hasta alcanzar un

efecto satisfactorio sobre el hipo.

3. Baclofeno en combinación con carbamazepina (600-

1.200 mg/24 h).

4. Baclofeno en combinación con gabapentina (900 mg/día).

5. Cisaprida (15-40 mg/24 h) o nifedipino (10-80 mg/24 h).

6. Frenicotomía. Es la última opción. El preoperatorio debe

incluir la localización del hemidiafragma relevante (el izquierdo

en la mayoría de los casos) por medios visuales o electromiografía

del diafragma y una espirometría. La anestesia local

del nervio frénico tiene que producir un síndrome de Horner.

En los casos en que persista el hipo después de la frenicotomía

debemos pensar en la existencia de un nervio frénico

accesorio (20-30% de los pacientes).